Боль и воспаление — постоянные и неотъемлемые проявления подавляющего большинства патологических состояний человеческого организма. При поражениях опорно-двигательной системы они обязательно имеют место как при острой травме, так и при хронических заболеваниях.
Авторы многочисленных публикаций, посвященных диагностике и лечению заболеваний суставов, в большинстве своем сходятся во мнении, что необходим комплексный подход, гармонично сочетающий несколько известных методов — как консервативных, так и оперативных.
Однако при любой выбранной лечебной стратегии, вплоть до эндопротезирования, практически все пациенты принимают медикаменты, имеющие противовоспалительное и противоболевое действие [5–7]. Болевой синдром — обязательное проявление суставной патологии. В ряде случаев, особенно на сравнительно ранних стадиях развития патологического процесса, пациенты вообще не предъявляют никаких жалоб — только на боль. И именно болевые ощущения заставляют их начать лечение.
Современное понимание патогенеза хронического болевого синдрома включает три основных типа боли: ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную.
Врачи-ревматологи хорошо знакомы с ноцицептивной болью, связанной с активацией ноцицепторов при воспалении, травме, ожогах и т. д.
Нейропатическая боль, в свою очередь, связана с поражением соматосенсорной нервной системы на любом уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий и нисходящих противоболевых (антиноцицептивных) систем.
Третий вид боли — дисфункциональная боль, ранее называвшаяся психогенной, не связана ни с воспалением, ни с поражением соматосенсорной нервной системы, она возникает из-за дисфункции болевых систем, а именно из-за нарушения модуляции боли.
Общий механизм, поддерживающий все типы боли в хроническом состоянии, заключается в центральной сенситизации (ЦС) — повышенной реактивности центральных ноцицептивных нейронов, конечным результатом которой является усиление боли.
Хроническое воспаление перестраивает работу противоболевых систем, что и лежит в основе вовлечения неврогенных механизмов в патогенез хронического болевого синдрома при ревматических заболеваниях, определяя его интенсивность и качественные характеристики. Повреждение суставов и окружающих его тканей приводит к выделению воспалительных медиаторов. Активация арахидоновой кислоты приводит к продукции простагландинов и лейкотриенов; иммунные клетки перемещаются в сторону поражения и выделяют медиаторы воспаления, включая цитокины, в т. ч. фактор некроза опухоли (ФНО) [9].
При воспалении первичные афферентные нейроны, волокна которых иннервируют сустав, становятся гиперчувствительными (сенситизированными). В ответ на надавливание и движение неболевые механорецепторы (α-бета волокна), имеющие, как правило, низкий порог активации, возбуждаются. Ноцицепторы (α-дельта волокна и С-волокна), имеющие высокий порог, начинают отвечать на легкое надавливание и движение, а «молчащие» ноцицепторы становятся «отзывчивыми» на механические стимулы. Результатом таких нейропластических изменений является активация ноцицептивной системы обычными, безболезненными стимулами, т. е. возникает периферическая сенситизация ноцицепторов [9].
Современная концепция купирования боли, особенно хронической — гибкая многокомпонентная терапия, направленная на различные звенья патогенеза, включающая использование НПВП, опиоидных анальгетиков, местных анестетиков, миорелаксантов и др.
Отдельная и сложная тема — своевременная диагностика и адекватная специфическая терапия нейропатической составляющей хронической боли. НПВП, несомненно, являются наиболее популярным и удобным средством, используемым в начале эмпирической терапии боли при заболеваниях суставов.
Эффективность НПВП при лечении заболеваний суставов не вызывает сомнений.
Этот факт нашел подтверждение в результатах недавнего метаанализа Cochran (2008), в котором проводилась оценка лечебного потенциала НПВП при острой и хронической боли в нижней части спины (БНЧС). Для проведения анализа авторы использовали данные 65 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), суммарно включавших 11 237 пациентов. Не менее 40% из включенных в метаанализ РКИ соответствовали критериям работ хорошего методического качества. На основании проведенного исследования эксперты Cochran сделали однозначный вывод: НПВП действительно эффективны для купирования как острой, так и хронической БНЧС.
При выборе НПВП следует руководствоваться не только эффективностью препарата, но и безопасностью применения. Поэтому предпочтение отдаётся группе НПВП ЦОГ-2 селективного действия.
В Российской Федерации зарегистрированы следующие группы ингибиторов ЦОГ-2:
- Производные сульфонанилидов (нимесулид)
- Представители коксибов (эторикоксиб)
- Производные оксикамов (мелоксикам)
Наиболее селективным среди НПВП является эторикоксиб. Данный селективный ингибиторов ЦОГ-2 в терапевтических концентрациях блокирует образование простагландинов и оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие.
Селективное угнетение ЦОГ-2 сопровождается уменьшением выраженности клинических симптомов остеоартроза, при этом отсутствует влияние на функцию тромбоцитов и слизистую ЖКТ.
Наилучшим доказательством высокой эффективности эторикоксиба для лечения болевого синдрома суставной этиологии стало исследование D. van der Heijde и соавт. В ходе этой работы 387 больных анкилозирующим спондилоартритом в течение 1 года получали эторикоксиб 90 и 120 мг/сут, напроксен 1000 мг/сут или плацебо. Действие НПВП оценивали в отношении выраженности боли в спине, активности заболевания и динамики функции позвоночника. По всем параметрам эторикоксиб превосходил плацебо и суммарно (в обеих дозировках) оказался эффективнее, чем препарат сравнения [10].
В начале 2020 года на рынке появился первый российский эторикоксиб — препарат Эторелекс. Он эффективен против наиболее распространенных типов боли при заболеваниях суставов. При этом вариабельность дозировок позволяет подобрать необходимую форму для конкретного пациента с болевым синдромом. Эторелекс действует избирательно, поэтому количество побочных эффектов минимально. Препарат доступнее зарубежных аналогов, что увеличивает комплайенс терапии.
Важно! Не занимайтесь самолечением. Для каждого случая заболевания суставов наиболее подходящий способ лечения/терапии может подобрать только специалист.
- Hochman J. R., French M. R., Bermingham S. L., Hawker G. A. Th e nerve of osteoarthritis pain // Arthritis Care Res (Hoboken). 2010. Vol. 62 (7). P. 1019–1023. doi: 10.1002/acr.20142.
- Arendt-Nielsen L., Nie H., Laursen M. B. et al. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis // Pain. 2010. Vol. 149 (3). P. 573–581. doi: 10.1016/j. pain.2010.04.003.
- Imamura M., Imamura S. T., Kaziyama H. H. et al. Impact of nervous system hyperalgesia on pain, disability, and quality of life in patients with knee osteoarthritis: a controlled analysis // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59 (10). P. 1424–1431. doi: 10.1002/art.24120.
- Kalk N. J., Schweinhardt P. et al. Functional magnetic resonance imaging of central processing of clinical and experimental pain in rheumatoid arthritis // Abstracts 11th world congress on pain. 2005. Sydney, Australia. P. 108.
- Филатова Е. С., Туровская Е. Ф., Эрдес Ш. Ф. и др. Анализ клинических характеристик неврогенного болевого синдрома у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом коленных суставов // Российский журнал боли. 2014. № 1 (42). С. 64–65 [Filatova E.S., Turovskaja E. F., Jerdes Sh.F. i dr. Analiz klinicheskih harakteristik nevrogennogo bolevogo sindroma u bol’nyh revmatoidnym artritom i osteoartrozom kolennyh sustavov // Rossijskij zhurnal boli. 2014. № 1 (42). S. 64–65 (in Russian)].
- Филатова Е.., Туровская Е. Ф., Алексеева Л. И. и др. Особенности хронического болевого синдрома различных ревматических заболеваний // Consilium Medicum. Неврология и ревматология (Прил.). 2016. № 2. С. 22–25 [Filatova E.S., Turovskaja E. F., Alekseeva L. I. i dr. Osobennosti hronicheskogo bolevogo sindroma razlichnyh revmaticheskih zabolevanij // Consilium Medicum. Nevrologija i revmatologija (Pril.). 2016. № 2. S. 22–25 (in Russian)].
- Kidd B. L. Osteoarthritis and joint pain // Pain. 2006. Vol. 123. P. 6–9.
- Sofat N., Ejindu V., Kiely Р. What makes osteoarthritis painful? Th e evidence for Local and Central pain processing // Rheumatology. 2011. Vol. 50 (12). P. 2157–2165.
- Wylde V., Hewlett S., Learmonth I. D., Dieppe Р. Persistant pain aft er joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants // Pain. 2011. Vol. 152. P. 566–572.
- Van der Heijde D., Baraf H., Ramos-Remus C. et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum 2005;52(4):1205—15.
Была ли вам полезна статья?
