Подагрический артрит. Причины, симптомы, лечение

Подагра является наиболее распространенным и известным заболеванием из группы артритов, для которых характерны появление кристаллов мочевой кислоты в суставах.

В отечественной и зарубежной литературе приводятся данные, свидетельствующие о росте заболеваемости подагрой в последние 20 лет и неодинаковой частоте распространения подагры в популяции – от 0,05% до 1%. Соотношение мужчин и женщин (фертильного возраста) составляет 19:1^[1].

Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов на суставах (тофусов) и поражением внутренних органов.

Принято отсчитывать начало подагры с первого приступа артрита, который знаменует начало подагры. Для нее характерно чередование острых атак и клинических улучшений; во время последних человек чувствует себя совершенно здоровым. Между первым и повторными приступами может пройти несколько лет, но чаще они повторяются 1–2 раза в год. С течением заболевания «светлые промежутки» между атаками сокращаются.

В типичных случаях (50–65%) поражается I плюснефаланговый сустав (сустав большого пальца стопы) с развитием острого моноартрита. Характерная локализация подагры, возможно, обусловлена тем, что именно в этих суставах раньше и чаще всего возникают изменения хряща, что предрасполагает к отложению кристаллов мочевой кислоты (уратов). У 15–20% подагра начинается с поражения других суставов ног: II–IV плюснефаланговых, голеностопного, коленного и, как исключение (отсюда и название болезни, которое в переводе с греческого означает «капкан для ноги» – podos – стопа, нога; argo – капкан). В 5% случаев наблюдается вовлечение нескольких суставов в начало заболевания.

Клиническая картина острого приступа подагры имеет следующие характерные черты:

• суставная атака может начаться внезапно, в любое время суток, но чаще ночью или рано утром;
• характерна чрезвычайно сильная боль;
• болевой синдром настолько выражен, что невыносимо прикосновение простыни к пораженному суставу (симптом «простыни»);
• быстрое нарастание местных симптомов воспаления (покраснение, отек сустава, горячий на ощупь), достигающее максимума через несколько часов;
• значительное ограничение движений в пораженном суставе;
• полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3–7–10 дней ^[2,3].

Вопреки часто ошибочному представлению, воспаление при подагре может вызывать не только артрит и воспаление суставной сумки, но и воспаление связок (тендинит), обусловленный воспалением синовиальной структуры соответственно суставов, суставных сумок и сухожилий. Чаще поражаются  суставы кистей рук и стопы, а нижние конечности – чаще верхних. Тем не менее чем «старше» подагра, тем чаще вовлекаются суставы, расположенные «ближе к центру» и даже суставы осевого скелета (тазобедренные и плечевые суставы) ^{[7, 8]}. Таким образом, вовлечение периферических суставов нижних конечностей, таких как 1-й плюснефаланговый сустав, соответствует «классической» подагре, и вероятность их поражения в 2 раза выше, чем любого другого сустава ^[9].

Поражение суставов кистей не является редкостью у пациентов с нелеченной подагрой, при длительном течении заболевания, особенно в пожилом возрасте, причем у женщин суставы кистей поражаются чаще и раньше ^{[9, 10]}.

Количество суставов, которые вовлекаются при первых приступах артрита, может быть разным. В большинстве случаев это моноартрит, но чем дальше от первого приступа, тем больше вероятность  поражения нескольких суставов ^[12].

Клиническим признакам артрита может предшествовать подагрическая «аура», проявляющаяся легкой болью, дискомфортом, неприятными ощущениями при движении ^[13]. Знание этих симптомов может способствовать своевременному началу противовоспалительной терапии. Общие симптомы подагры проявляется недомоганием, повышением температуры тела, не сопровождающимся ознобом. В крови может выявляться повышение уровня лейкоцитов.

Типичные признаки артрита при подагре включают внезапное начало (максимальная интенсивность боли в 1-е сут), быстрое нарастание симптомов воспаления (боль, отечность, покраснение, ограничение подвижности) ^[14].

Тофус, как главный диагностический признак подагры, представляет собой конгломерат, видимый невооруженным глазом, состоящий из кристаллов моноурата натрия. Они формируются через несколько лет от дебюта подагры, но в некоторых случаях могут быть первым клиническим проявлением заболевания. Места появления их различны: чаще – подкожно, внутрисуставно, могут формироваться в области сухожилий, суставных сумок, мягких тканей, в почках приводят к образованию камней, в костных структурах видны как симптом «пробойника». Подкожные тофусы чаще локализованы в местах, подверженных давлению или трению. В области ушных раковин они обнаруживаются в 12% случаев, чаще у мужчин ^[9]. У пациентов, которые принимают глюкокортикоиды (ГК), формирование подкожных тофусов происходит быстрее ^{[12, 17]}. Внутрикостные тофусы также могут быть обнаружены при помощи компьютерной томографии.

В лечении подагры можно выделить 4 этапа:

1. Немедикаментозные методы профилактики и лечения, направленные на модификацию факторов риска повышения уровня мочевой кислоты в крови (диеты, ожирения, нарушения углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензии);
2. Купирование острого приступа артрита (для этой цели традиционно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и глюкокортикостероиды;
3. Терапия, направленная на снижение уровня мочевой кислоты в крови и предотвращение приступов подагрического артрита и формирование тофусов;
4. Профилактика приступов артрита в первые месяцы терапии.

Первая линия противовоспалительной терапии – колхицин (препарат получаемый из растения безвременник осенний (Colchicum autumnale)), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды (ГК). Возможности НПВП изучены лучше всего, и именно они составляют конкуренцию колхицину.

Чем раньше назначены НПВП, тем больше вероятность достижения быстрого обезболивающего эффекта.

Использовать целесообразно те препараты, которые применяются для лечения острой боли, при этом дозы должны быть максимальными. С предъявляемыми требованиями прекрасно справляется нестероидный противовоспалительный препарат нового поколения, высокоселективный ингибитор ЦОГ-2 (циклооксигеназы 2) — эторикоксиб. Эторикоксиб (Эторелекс) в терапевтических концентрациях блокирует образование простагландинов и оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Селективное угнетение ЦОГ-2 сопровождается уменьшением выраженности клинических симптомов, связанных с воспалительным процессом при подагрическом артрите.

Модель подагрического артрита чрезвычайно интересна, поскольку купирование микрокристаллического артрита прежде всего связано не с анальгетическим, а с противовоспалительным действием лекарственных препаратов.

По этой причине для терапии острого подагрического артрита применяют НПВП с наиболее выраженным противовоспалительным эффектом.

Долгое время «золотым стандартом» при этой патологии считался индометацин . В связи с этим именно индометацин в максимальной дозе (150 мг/сут) стал препаратом сравнения в 2 однотипных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) , в которых определялась эффективность эторикоксиба 120 мг для купирования острого подагрического артрита.

Так, в работе H. Schumacher и соавт. ^[18] 150 больных с этой патологией получали эторикоксиб в дозе 120 мг/сут 1 раз или индометацин по 50 мг 3 раза в сутки. Снижение интенсивности боли определялось в баллах от 0 до 4 (исходно ее уровень составил в среднем 2,88 и 2,99 балла соответственно). На 3-й день терапии отмечалось выраженное улучшение, не отличавшееся на фоне приема эторикоксиба и индометацина: интенсивность боли снизилась на 1,66 и 1,76 балла соответственно. К 8-му дню наблюдения у 89 и 90% больных имело место купирование основных клинических проявлений артрита.

При этом серьезные побочные эффекты, такие как язва желудка и кровотечение, отсутствовали у больных, принимавших эторикоксиб, но развились у 3 пациентов, получавших индометацин.

Этот результат был подтвержден в ходе более позднего исследования, проведенного B. Rubin и соавт. (n=189) ^[19]. Скорость наступления эффекта, подавление признаков воспаления и динамика общей оценки состояния больного на фоне приёма эторикоксиба и индометацина практически не отличались; не было разницы и по основному критерию эффективности терапии — динамике оценки боли в пораженных суставах (по шкале Likert). Однако число побочных эффектов на фоне приема эторикоксиба оказалось в 2 раза меньше — суммарно 16,5 и 37,2%.

Эторелекс — это первый российский эторикоксиб. Эторелекс эффективен против наиболее распространенных типов боли при подагрическом артрите.

При этом вариабельность дозировок препарата позволяет подобрать необходимую форму для конкретного пациента с болевым синдромом при подагре. Эторелекс действует избирательно с минимальным количеством побочных эффектов. Он доступнее зарубежных аналогов, что увеличивает комплайенс терапии. Эторелекс — современный безопасный контроль над болью по доступной цене.

1. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры – научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных // Научно-практическая ревматология. 2004. № 1. С. 5–7.
2. Juraschek S.P., Kovell L.C., Miller E.R. 3rd, Gelber F.C. Gout, urate lo Gout, Urate Lowering Therapy and Uric Acid Levels among US Adults // Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 Sep 8. doi:10/1002/acr.22469 [Epub ahead of print 2014].
3. Chowalloor P.V., Keen H.I. A systematic review of ultrasonography in gout and asymptomatic hyperuricaemia // Ann Rheum Dis. 2013. Vol. 72 (5). Р. 638–645.
4. Zhang W., Doherty M., Barskova V. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics // Ann Rheum Dis. 2006. Vol. 65. Р. 1301–1311.
5. Campion E.W., Glynn R.J., DeLabry L.O. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the normative aging study // Am J Med. 1987. Vol. 82. Р. 421–426.
6. Urano W., Yamanaka H., Tsutani H., et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis // J Rheumatol. 2002. Vol. 29. Р. 1950–1953.
7. Perez-Ruiz F., Calabozo M., Alonso-Ruiz A. Gouty arthritis in the manubriosternal joint // Ann Rheum Dis. 1997. Vol. 56. Р. 571–572.
8. Елисеев М.С., Мукагова М.В., Смирнов А.Н., Раденска-Лоповок С.Г., Божьева Л.А., Барскова В.Г. Атипичная подагра: тофусное поражение позвоночника // Научно-практическая ревматология. 2013. № 5. С. 586–589.
9. Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Барскова В.Г. Клинические особенности подагры у женщин: результаты сравнительного исследования // Научно-практическая ревматология. 2014. № 2 (52). С. 178–182.
10. Simkin P.A., Campbell P.M., Larson E.B. Gout in Heberden’s nodes // Arthritis Rheum. 1983. Vol. 26. Р. 94–97.
11. Clive D.M. Renal-transplant associated hyperuricemia and gout // J Am Soc Nephrol. 2000. Vol. 11. Р. 974–979.
12. Lioté F., Lancrenon S., Lanz S. et al: GOSPEL: prospective survey of gout in France. Part I: design and patient characteristics (n = 1003) // Joint Bone Spine. 2012. Vol. 79. Р. 464–470.
13. Cohen H. Gout. In Copeman W.S. (eds): Textbook of the rheumatic diseases. Edinburgh (United Kingdom): E&S Livingstone. 1948. P. 249–305.
14. Eliseev M.S., Vladimirov S.A., Nasonov E.L. The Frequency of Calcium Pyrophosphate Deposition Disease in Patients with Acute Arthritis // Ann Rheum Dis. 2014. Vol. 73 (Suppl 2). Р. 781–782. doi:10.1136/annrheumdis-2014-eular.3500.
15. Burack D.A., Griffith B.P., Thompson M.E. Hyperuricemia and gout among heart transplant patients receiving cyclosporin // Am J Med. 1992. Vol. 92. Р. 141–144.
16. Vazquez-Mellado J., Cuan A., Magaña M. et al: Intradermal tophi in gout: a case-control study // J Rheumatol. 1999. Vol. 26. P. 136–140.
17. Якунина И.А., Ильиных Е.В., Удельнова И.А. и др. Частота выявления симптома «пробойника» при рентгенологическом исследовании дистальных отделов стоп больных с подагрой: связь с длительностью болезни и течением артрита // Научно-практическая ревматология. 2003. № 2. С. 222–231.
18. Schumacher H., Boice J., Dahikh D. Et al. Randomised double blind trial of etoricoxib and indomethacin in treatment of acute gouty arthritis. BMJ 2002;324:1488—92.
19. Rubin B., Burton R., Navarra S. et al. Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three times daily in acute gout: a randomized controlled trial Arthritis Rheum 2004;50(2):598—606.

Момот Владислав Алексеевич

Врач-невролог высшей категории

Задать вопрос

Вопрос эксперту

Добрый вечер. Как убрать тремор руки и ноги после инсульта?

Последствия инсульта требуют длительной терапии и реабилитации. При этом, конкретные рекомендации может дать только врач, знакомый с анамнезом и течением заболевания и восстановления. В данном случае рекомендую обратиться к специалиcту-реабилитологу.

Была ли вам полезна статья?