Ревматоидный артрит. Причины, симптомы, лечение

Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением синовиальных суставов и постепенной деструкцией структур сустава.

В России ревматоидным артритом страдают около 800 тыс. человек — почти 1% взрослого населения.

Наиболее часто ревматоидный артрит поражает людей в возрасте 40–55 лет, женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. Смертность при ревматоидном артрите на 47% выше, чем в общей популяции ^[1].

Симптомы ревматоидного артрита

В национальных рекомендациях с 2014 г., а в европейских — с 2016 г. постулируется, что ведение больных ревматоидным артритом должно осуществляться ревматологами ^[1–3]. Однако надо учитывать, что максимальный эффект противовоспалительной терапии при ревматоидном артрите развивается на ранних стадиях заболевания. Поэтому вопрос о раннем выявлении больных с ревматоидным артритом или с подозрением на его развитие во многом зависит от знания врачами первичного звена симптомов, характерных для ранней стадии заболевания. Еще в 2002 г. были предложены упрощенные критерии ранней стадии заболевания, которые вошли в национальные рекомендации по ведению больных ревматоидным артритом ^{[2, 5]}:

• наличие у больного как минимум 3 воспаленных суставов определенной локализации (мелкие суставы кистей и стоп),
• утренняя скованность,
• положительный тест «поперечного сжатия».

Наиболее частые варианты дебюта ревматоидного артрита — развитие симметричного полиартрита мелких суставов кистей и/или стоп, что сопровождается наличием утренней скованности в суставах, ухудшением общего самочувствия, иногда появлением субфебрилитета. Но ревматоидный артрит может дебютировать с развития артрита плечевого или коленного сустава. В национальных рекомендациях по ревматологии ^[2] четко указано, что каждому больному с ранним артритом (любой локализации) нужно назначить лабораторное обследование, которое включает клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) или к цитруллинированному виментину (анти-MCV) и антинуклеарного фактора, и провести рентгенографию суставов кистей и стоп (в прямой проекции).

Ревматоидный артрит, как и другие хронические заболевания, проходит несколько стадий эволюции — доклиническую и клиническую.

Ревматоидный артрит может начинаться с развития артритов или с появления только болей в суставах (артралгий). Поэтому врач первичного звена и при отсутствии артритов должен уметь заподозрить начало заболевания и без промедления направить больного к ревматологу. В 2017 г. было опубликовано определение артралгий, подозрительных на развитие ревматоидного артрита, сформулированное экспертами Европейской антиревматической лиги (EULAR) ^[6].

Пять параметров врач выясняет при сборе анамнеза:

• недавнее начало симптомов (<1 года),
• локализация симптомов в мелких суставах,
• длительность утренней скованности ≥60 мин,
• наибольшая выраженность симптомов в утренние часы,
• наличие 1 (рентгенологической) стадии относительно ревматоидного артрита.

Два параметра выявляются при осмотре больного (это занимает менее 1 мин):

• больной испытывает затруднения при сжатии кулака,
• положительный тест «поперечного сжатия» суставов кисти (стоп).

Как следует из данных, выявление у пациента 4 параметров говорит о том, что у больного начальная стадия заболевания (в 93,6% случаев), а 5 и более параметров — о необходимости срочного направления больного к ревматологу для верификации диагноза.

Лечение ревматоидного артрита

Основные принципы лечения ревматоидного артрита хорошо известны клиницистам. В соответствии с разработанной в настоящее время стратегией лечения ^[7] основной целью является достижение ремиссии (или низкой активности заболевания) у всех больных. Для достижения этой цели необходимо раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). При раннем начале лечения (первые 3–6 мес.) у большинства пациентов возможно добиться ремиссии или течения заболевания с низкой активностью, что и является критерием эффективного лечения ревматоидного артрита.

Задержка с назначением БПВП приводит к уменьшению эффекта лечения.

Был проведен анализ данных 14 рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалась частота развития эффекта у 1435 больных (886 получали различные БПВП и 549 — плацебо) при различной длительности ревматоидого артрита. Учитывались демографические факторы (пол, возраст), функциональные возможности больных, клинико-лабораторные параметры активности болезни (боль, число болезненных и припухших суставов, СОЭ и др.) ^[8]. При любой длительности заболевания различие в частоте развития эффекта между активным лечением и плацебо было примерно одинаково — около 30%. Но по мере увеличения длительности ревматоидного артрита эффективность БПВП снижалась с 52% (начало терапии при длительности ревматоидного артрита <1 года) до 35% (при длительности ревматоидного артрита >10 лет).

Первым БПВП, который назначается больным, является метотрексат (МТ). Он эффективен у большинства больных РА и обладает хорошей переносимостью доз, используемых в ревматологии ^{[9, 10]}. Успех лечения зависит от ряда моментов: использование оптимальных терапевтических доз — 15–25 мг/нед.; контроль за эффективностью терапии с коррекцией дозы и формы МТ при недостаточном эффекте; клинический и лабораторный контроль переносимости МТ. Следует подчеркнуть, что с учетом антифолатного действия МТ показано его применение в комбинации с фолиевой кислотой в дозе 1–2 мг в те дни, когда МТ не принимается, что позволяет уменьшить частоту нежелательных реакций ^[11]. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций: прием алкоголя, ожирение, нарушение функции печени, почек; исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липидный профиль), выполнить тест на беременность, оценить маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В/С), провести рентгенографию органов грудной клетки.

Эксперты EULAR и российские эксперты подчеркивают, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны в качестве симптоматической терапии у пациентов с РА, но должны использоваться в минимальных эффективных дозах и в течение как можно более короткого времени, после оценки желудочно-кишечных, почечных и кардиоваскулярных факторов риска ^[12].

НПВП подразделяют на селективные (с-НПВП, коксибы) и неселективные (н-НПВП). Представителями с-НПВП являются два препарата — целекоксиб и эторикоксиб. Ряд российских и зарубежных экспертов выделяют НПВП ЦОГ-2 — мелоксикам, нимесулид, набуметон и этодолак. Остальные представители этой лекарственной группы относятся к н-НПВП ^[13]. Несмотря на различия в химической структуре, все НПВП обладают схожим механизмом действия ^[13]. Они оказывают жаропонижающее, противовоспалительное и обезболивающее действие путем ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) — основного фермента, под действием которого осуществляется синтез из арахидоновой кислоты простагландина (ПГ) Е2, простациклина (ПГI2) и тромбоксана А2.

Эторикоксиб (Эторелекс) в терапевтических концентрациях блокирует образование простагландинов и оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Селективное угнетение ЦОГ-2 сопровождается уменьшением выраженности клинических симптомов, связанных с воспалительным процессом при ревматоидном артрите.

Терапевтический потенциал эторикоксиба при длительной симптоматической терапии хронических ревматических заболеваниях доказан серией хорошо организованных, масштабных и длительных рандомизированных клинических исследованиях, охватывающих наиболее распространенные нозологические формы — ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит, боль в нижней части спины.

Эторикоксиб (Эторелекс) демонстрировал высокую эффективность, обеспечивая стойкое уменьшение боли, воспалительной активности и улучшение самочувствия больных.

В целом его эффективность при данной патологии превышает лечебное действие н-НПВП и других с-НПВП. Так, в работе A. Matsumoto и соавт. ^[19] были представлены данные 12-недельного РКИ, в котором сравнивалась эффективность эторикоксиба 90 мг/сут, напроксена 1000 мг/сут и плацебо у 816 больных ревматоидным артритом. Согласно полученным результатам эторикоксиб оказался достоверно эффективнее как плацебо, так и препарата сравнения — значимое улучшение состояния (ACR 20) было отмечено у 53, 39 и 21% пациентов соответственно (p<0,001).

Эторелекс — это первый российский эторикоксиб. Эторелекс эффективен против наиболее распространенных типов боли при ревматоидном артрите.

Вариабельность дозировок Эторелекса от 60 до 120 мг позволяет подобрать необходимую форму для конкретного пациента с болевым синдромом при ревматоидном артрите. Препарат действует избирательно, поэтому количество побочных эффектов минимально. Эторелекс доступнее зарубежных аналогов, что увеличивает комплайенс терапии.

1. Насонов Е.Л., Мазуров В.И., Каратеев Д.Е. и др. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» (часть 1). Научно-практ. ревматология. 2014;54(5):477–493. [Nasonov E.L., Mazurov V.I., Karateev D.E. et al. Project: recommendations on treatment of rheumatoid arthritis developed by All-Russian Public Organization “Association of Rheumatologist of Russia” — 2014 (part 1). Rheumatology Science and Practice. 2014;52(5):477–494 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2014-474-494.
2. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. [Russian Clinical Recommendations. Ed. Nasonov E.L. М.: GEOTAR-Media; 2017 (in Russ.)].
3. Smolen J.S., Landeve R., Bijlsma J. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying anti-rheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):960–977. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210715.
4. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1580–1588. DOI: 10.1136/ard.2010.138461.
5. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis. 2002;61(4):290–297. DOI: 10.1136/ard.61.4.290.
6. Steenbergen H.W., Aletaha D., Beaart-van de Voorde L.J.J. et al. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(3):491–496. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209846.
7. Smolen J.S., Aletaha D., Bijlsma J.W. et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2010;69:631–637.
8. Anderson J.J., Wells G., Verhoeven A.C., Felson D.T. Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis: the importance of disease duration. Arthritis Rheum. 2000;43(1):22–29. DOI: 10.1002/1529-0131(200001)43:1<22:AID-ANR4>3.0.CO;2-9.
9. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место метотрексата. Научно-практ. ревматология. 2014;52(1):8–26. [Nasonov E.L., Karateev D.E., Chichasova N.V. New recommendations for the management of rheumatoid arthritis (EULAR, 2013): the role of methotrexate. Rheumatology Science and Practice. 2014;52(1):8–26 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2014-8-26.
10. Насонов Е.Л. Метотрексат при ревматоидном артрите — 2015: новые факты и идеи. Научно-практ. ревматология. 2015;53(5s):421–434. [Nasonov E.L. Methotrexate in rheumatoid arthritis — 2015: new facts and ideas. Rheumatology Science and Practice. 2015;53(5s):64–76 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2015-64-76.
11. Shea B., Swinden M.V., Tanjong Ghogomi E. et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD000951. DOI: 1002/14651858.CD000951.pub2.
12. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практ. ревматология. 2018;56(Приложение 1):1–29. [Karateev A.E., Nasonov E.L., Ivashlin V.T. et al. Rational use non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical recommendations. Rheumatology Science and Practice. 2018;56(Suppl 1):1–29 (in Russ.)].
13. Chatzidionysiou K., Emamikia S., Nam J. et al. Efficacy of glucocorticoids, conventional and targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2016 update of The EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):1102–1107. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210711.
14. Panoulas V.F., Douglas K.M., Stavropoulos-Kalinoglou A. et al. Long-term exposure to medium-dose glucocorticoid therapy associates with hypertension in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol (Oxford). 2008;47:72–75.
15. Чичасова Н.В., Владимиров С.А., Имаметдинова Г.Р. и др. Функциональные исходы ревматоидного артрита при различных способах противовоспалительной терапии. Научно-практ. ревматология. 2010;48(2):30–36. [Chichasova N.V., Vladimirov C.A., Imametdinova G.R. et al. Functional outcomes of rheumatoid arthritis during various procedures of anti-inflammatory therapy. Rheumatology Science and Practice. 2010;48(2):30–36 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2010-1413.
16. Schiff M.H., Jaffe J.S., Freundlich B. Head-to-head, randomized, crossover study of oral versus subcutaneous methotrexate in patients with rheumatoid arthritis: a drug-exposure limitations of oral methotrexate at dose ≥15 mg may be overcome with subcutaneous administration. Ann Rheum Dis. 2014;73(8):1549–1551. DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-205228.
17. Чичасова Н.В. Возможности достижения максимального эффекта при контролируемом лечении ревматоидного артрита в реальной практике. Лечащий врач. 2015;7:29–33. [Chichasova N.V. Possibilities of effect maximization in controlled RA treatment in real practice. Lechashij vrach. 2015;7:29–33 (in Russ.)].
18. Li D., Yang Z., Kang P., Xie X. Subcutaneous administration of methotrexate at high doses makes a better performance in the treatment of rheumatoid arthritis compared with oral administration of methotrexate: a systemic review and meta-analysis. Sem Arthr Rheumat. 2016;45(6):656–662. DOI: 10.1016/semarthrit.2015.11.004
19. Matsumoto A., Melian A., Mandel D. et al. A randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29(8):1623—30.

Момот Владислав Алексеевич

Врач-невролог высшей категории

Задать вопрос

Вопрос эксперту

А как мне самому понять, что у меня ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит - это системное заболевание соединительных тканей организма. Оно поражает мелкие периферические суставы. Для выявления заболевания необходима сдача большого количества соответствующих анализов. Поставить такой диагноз может только специалист.

Была ли вам полезна статья?